• El aspecto estético de la prótesis
• La estética de la marcha
• El nivel de dependencia

• Factores causales
• Origen congénito en niños
• Esfuerzo por hiperpresión abdominal en adultos.

1. Inguinales: H>M (9:1)Se abre paso por el conducto inguinal.
   • INDIRECTA-OBLICUA EXTERNA (intrainguinal o anterior). Penetra por el orificio profundo del conducto inguinal y permanece en el conducto o salen por el orificio superficial. Según la extensión del trayecto puede ser punta de hernia, hernia funicular, inguinoescrotal.
   • DIRECTA-INTERNA (retroinguinal o posterior)
2. No recorren el conducto inguinal
3. Crurales y umbilicales. Se dan con mayor frecuencia en las mujeres.

• Hernia de clínica discreta que en el 77% de los casos muestra poco o ningún dolor.
• Molestias funcionales y sensación de estiramiento.
• Tumoración no dolorosa.
• Debut agudo.

• Diagnóstico Clínico: exploración a través de la maniobra de Valsalva.
• Diagnóstico ecográfico
• Pruebas excepcionales con TAC o Resonancia Magnética

• Tratamiento médico paliativo. En la actualidad no es un tratamiento al que se recurra.
• Tratamiento quirúrgico

• Este tratamiento persigue reintegrar a la cavidad abdominal la víscera herniada. Es un tratamiento programado para evitar la urgencia que puede llegar a la estrangulación
• La técnica de reparación quirúrgica herniaria ideal:

• Anestesia local (más sedación intravenosa)
• Rápida ejecución, recuperación, escaso dolor.
• Fácil de realizar por cualquier cirujano.
• Libre de recidivas.

• Con tejido natural
• Con prótesis : malla quirúrgica

La hernia complicada es la ESTRANGULACION, es decir, la constricción intensa, apretada y permanente de una víscera en el saco herniario. El cuello del saco peritoneal es un agente de estrangulación. Afecta a la hernia y al contenido y puede producir un pinzamiento lateral.Este tipo de complicación en más común en las mujeres (3:2)

Causas de las hernias complicadas

La principal causa en estos casos es el esfuerzo. El mecanismo no es uniforme, el factor es vascular por constricción en el cuello que origina dificultad del retorno venoso en el mesenterio con edema progresivo.

• Comienzo agudo
• Intenso dolor cólico
• Náuseas y vómitos.

• Radiografía simple de abdomen.
• Ecografía.
• TAC abdomino-pélvico

• Obesidad leve hablándose de obesidad leve(27-29.9kg/m2)
• Obesidad moderada(30-34.9 kg/m2)
• Obesidad severa(35-39.9 kg/m2)

• Obesidad mórbida(40-49.9 kg/m2)
• Superobesidad(50 a 59.9 kg/m2)
• Super/superobesidadde (60 a 64.9 kg/m2)
• Obesidad triple(>65 Kgr./m2)

• Cardiovasculares: hipertensión, arterioesclerosis con cardiopatía isquémica, isquemia cerebral, insuficiencia cardíaca, varices y enfermedad tromboembólica.
• Endocrinológicas: diabetes mellitus, aumento de colesterol, triglicéridos y ácido úrico, virilización, aumento de ACTH, cortisol 17-OHCS y 17-KS.
• Respiratorias: disnea, apnea del sueño y síndrome de Pickwick.
• Gastrointestinales: hígado graso, colelitiasis, hernia hiatal con reflujo y cáncer de colon.
• Musculoesqueléticas: osteoartrosis y gota.
• Dermatológicas con dermatitis intertriginosa y úlceras venosas.
• Ginecológicas: irregularidades menstruales, infertilidad relativa, aumento de la frecuencia de cáncer de mama y cáncer de endometrio.
• Psicológicas con tendencia al suicidio.

• Cuando el peso supere en 45 kg al peso ideal. (Si existe comorbilidad 30, bastaría un exceso del 75% sobre el peso ideal)
• Cuando el índice de masa corporal superior a 40kg/m2. En caso de  morbilidad un IMC menor (hasta 35kg/m2), constituye también indicación quirúrgica.
• En caso de diabetes se está considerando incluir hasta 30 de IMC.
• Cuando exista obesidad mórbida mantenida un mínimo de cinco años.
• Cuando se produzca el fracaso del tratamiento conservador ( antigüedad mínima de cinco años)
• Ausencia de antecedentes de alcoholismo o desorden psiquiátrico de importancia.
• La edad. El límite varía entre 15 y 68 años. Dependerá del estudio y diagnóstico específico de cada paciente.

• La Punción con Aspiración de Aguja Fina (P.A.A.F.) es la prueba de elección para valorar la naturaleza de un nódulo tiroideo por ser un método seguro, efectivo y asequible.
• La ecografía es de doble utilidad en el nódulo tiroideo:
  • Sirve de apoyo en la realización de la P.A.A.F.
  • Determina el volumen de la glándula, el número y tamaño de los nódulos, su consistencia, e incluso, la presencia de adenopatía cervicales.
• La gammagrafía tiroidea, se encuentra en declive por el auge de las pruebas de función tiroidea, la determinación anticuerpos de antitiroideos, la P.A.A.F., la ayuda del TAC y las más innovadoras como la Resonancia Magnética y el PET-TAC.

• Una citología sospechosa o diagnóstica de carcinoma
• Un patrón folicular siendo sugerente de neoplasia (adenoma o cáncer)
• Los oxifílicos con una citología compatible con tumor de células de Hürthle
• Los quistes puncionados y recidivados
• Bocios coloides que aumentan rápidamente de tamaño
• Bocios que provoquen síntomas compresivos, a pesar de su benignidad.

• La tiroidectomía total. Es la técnica convencional en el cáncer diferenciado de tiroides.

• La cervicoscopia presenta grandes posibilidades, tanto en el abordaje de la glándula tiroidea, como de los ganglios cervicales, con prometedores resultados en cuanto a la técnica, a los resultados y a la disminución de las complicaciones.

• Evitar la cirugía de lesiones benignas
• Programar mejor la de los canceres mamarios
• Realizar cirugías sin ingreso
• Mejor tolerancia por parte de los pacientes

• PAAF: Punción aspirativa con aguja fina.
• BAG: Biopsia con aguja gruesa.
• BAV: Biopsia asistida por vacío. Una de las características de estos sistemas de biopsia es la capacidad de extraer completamente las pequeñas lesiones. En estos casos, se pondrá un clip metálico en el lugar de la biopsia como parte del procedimiento. La incidencia de complicaciones es baja, y la mayoría suelen ser hematomas.
• BEP: Biopsia escisional percutánea. El objetivo es la de obtener una muestra de tejido única, de gran tamaño, similar al de una biopsia quirúrgica.

• Mejora el aspecto físico del paciente, ya que no se ve alterada la imagen corporal y disminuye el sufrimiento del mismo.
• Menor dolor en pacientes con necesidad de inyecciones periódicas.
• Disponibilidad de una vía venosa permanente.
• Fácil colocación, manejo simple
• Permite administrar fármacos agresivos con menor riesgo (anestésicos, antibióticos, quimioterápicos…)
• Permite introducir medios de contraste.
• Permite realizar determinadas analíticas y medición de fenómenos físicos como la Presión venosa Central P.V.C
• Permite estudios bacteriológicos hemocultivos
• Utilidad en cuidados paliativos.
• Reduce el riesgo de infección con lo que requiere sólo unos cuidados mínimos
• Facilita el tratamiento ambulatorio.

• Todo paciente que requiere un acceso vascular repetido o continuo para la administración de quimioterapia, sangre o derivados u otros medicamentos.
• En tratamientos con quimioterapia, transfusiones y extracciones repetidas y que presentan malas vías periféricas, en tratamientos con antibióticos sin signos de bacterias ni sepsis, nutrición parenteral prolongada en el tiempo y para hemodiálisis.

En 1901, Georg Kelling, fué el primero en examinar con un endoscopio la cavidad abdominal de un perro vivo, empleando un cistoscopio de Nitze. Llamó a este procedimiento celioscopía, y lo realizó introduciendo aire a través de una punción de aguja e introduciendo por otra punción, el cistoscopio a través de un trocar de mayor tamaño. Por tanto, aunque los instrumentos eran primitivos, sus principios ya resultaban correctos.

Ese mismo año, Dimitri Ott, ginecólogo de Petrogrado, también describió una técnica para observar directamente la cavidad abdominal, practicando una pequeña incisión en la pared abdominal y manteniendo separados los bordes con un espéculo reflejaba la luz hacia el abdomen con un espejo frontal. Sin embargo, este procedimiento tenía más de laparotomía que de laparoscopia, de tal modo que lo denominó "ventroscopio".

Diez años más tarde H.C. Jacobaeus, publicó la primera serie importante de laparoscopias en el hombre, referidas tanto a la exploración de la región abdominal como a la torácica, creando el término de laparotoracoscopía e informando de la identificación laparoscópica de la sífilis, tuberculosis, cirrosis y lesiones malignas.

En 1925, Nadeau y Kampmeier hacen un resumen histórico de la laparoscopia, con 42 referencias, criticando los instrumentos disponibles y, lo acompañan de un estudio de la absorción del aire tras el neumoperitoneo en perros.

Ese mismo año, A. Rendle Short, cirujano del Bristol Royal Infirmary, describe su experiencia con la "celioscopía", aclara sus ventajas frente a la laparotomía, y entre ellas cita la escasa agresión al paciente, que hace que incluso pueda llevarse a cabo el procedimiento en su propio domicilio.

De gran interés fue la aportación del hepatólogo aleman Kalk, que introdujo importantes innovaciones en la técnica, como la utilización del doble trocar, de tanta importancia posterior para la laparoscopia terapéutica y, el uso de un sistema de lentes de 135°. Su experiencia fue grande, llegando a alcanzar en 1951, en una serie personal las 2.000 laparoscopias sin mortalidad alguna.

La biopsia laparoscópica fue practicada por John C. Ruddock , que en 1937 publicó una serie de 39 biopsias practicadas en 500 casos durante un período de cuatro años. Lo denominó "peritoneoscopia", y es uno de los primeros informes sobre la biopsia laparoscópica. Impresiona profundamente cuando uno se percata de que Ruddock era internista.

E.T. Anderson del Corpus Christi, de Texas, en ese mismo año practicó la ligadura de trompas y asoció a la laparoscopia, la transiluminación del estómago, colon y vejiga, mediante las oportunas endoscopias para una laparoscopia más precisa.

Un año más tarde, Janos Veress desarrolló sobre la aguja de neumoperitoneo creada por Goetze en 1918, una aguja cargada con un muelle para hacer la maniobra de punción e insuflación más seguras. En la actualidad, esta aguja de Veress y sus variaciones comerciales, constituyen uno de los dispositivos empleados para crear neumoperitoneo con finalidades laparoscópicas.

Todos estos avances, van cimentando las bases de éste tipo de cirugía, y así Raoul Palmer, en Paris, pone a punto en la década de los años cuarenta, el sistema óptico necesario para llevar a cabo exploraciones de la pelvis de la mujer, publicando un completo atlas, con imágenes dibujadas a mano alzada. Fue él, también, quién hizo los primeros gestos quirúrgicos, más allá del simple acto exploratorio.

En la década de los 60, destaca Kurt Semm, que desarrollando los procedimientos de insuflación automática controlada y el diseño de instrumentos para la endoscopia terapéutica sienta ya las bases de la "cirugía abdominal endoscópica".

A esto le añadiremos la aportación del físico Hopkins, que en 1966 desarrolla el sistema varilla-lente que permitirá una mejor resolución y contraste de la visión al incorporar como transmisores de luz, lentes de aire entre los elementos de cristal en forma de varilla.

Sin embargo, el paso decisivo no se daría hasta la llegada de la escuela francesa de Clermont-Ferrand con Bruhat y Manhes, y sus aportaciones en el tratamiento de las supuraciones pélvicas, embarazos extrauterinos y quistes de ovario, realizando en 1972 el primer tratamiento laparoscópico de un embarazo ectópico; y de nuevo, la alemana de Semm, que incluso sobrepasando los límites estrictos de la ginecología, propusieron y llevaron a cabo una apendicectomía laparoscópica en 1980.

A pesar de todos estos progresos tecnológicos que han ido permitiendo hacer de la cirugía laparoscópica una técnica cada vez más segura y mejorada, la aceptación de la misma por los cirujanos tuvo que esperar a la década de los 80, en que se desarrolla la cámara de televisión con "chip" de computadora permitiendo la videolaparoscopia.

Así Phillipe Mouret en 1987, realiza la primera colecistectomía laparoscópica, estableciendo el arranque oficial de este tipo de cirugía. Modestamente nos explica, que su único merito fue "girar el laparoscopio hacia arriba", y que allí la cirugía era equivalente, aunque no tan fácil, a la cirugía ginecológica. Y es qué su trayectoria quirúrgica, marcada por la laparoscopia durante más de 20 años, hizo que el hecho de practicar una colecistectomía laparoscópica no fuera, tanto, fruto de la casualidad, como de su propia historia quirúrgica y de las experiencias adquiridas durante este tiempo.

Casi simultáneamente, en 1988, Reddick y Olsen llevan a cabo su primera colecistectomía en los Estados Unidos.

Por último, desde 1990, en que se facilita la sutura digestiva adaptándola a éste tipo de cirugía, se aborda por primera vez el hiato esofágico, y con la aparición de las nuevas grapadoras mecánicas se hacen los primeros ensayos de exéresis del colon.

• Dolor postoperatorio menor al ser las incisiones más pequeñas
• Recuperación más rápida, mejorando la movilización precoz, estado general yde ánimo del paciente.
• Menor estancia hospitalaria
• Se reducen la posibilidad de tener complicaciones en las heridas
• Menor riesgo de adherencias entre los tejidos
• Rápida incorporación a la vida laboral, social y física.
• Los resultados estéticos también son excelentes